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medicalmeds.eu Die Gastroenterologie Die Traumen der Leber

Die Traumen der Leber


Die Beschreibung:


Das Trauma der Leber verhält sich zu ernstest nach der Schwere, der Komplexität der Erkennung und der Behandlung der Erkrankungen. Nach unseren Befunden, die Frequenz der geschlossenen und offenen Beschädigungen der Leber bildet beim Trauma der Bauchhöhle 20,5 %. Nur die geschlossenen Beschädigungen der Leber treffen sich bei 18,7 % die Patientinnen der selben Gruppe. Die isolierten Beschädigungen der Leber treffen sich selten (7,6 %), meistens (77,6 %) kommen die Beschädigungen der Leber plural und kombiniert (das Trauma anderer Organe der Bauchhöhle, opornodwigatelnogo des Apparates, des Kraniums usw.) vor.

Es existieren etwas Einordnungen der Traumen der Leber, die die Spezies des Traumas berücksichtigen, die Stufe des Bruches der Leber und den Charakter der Beschädigungen außer - und der intrahepatischen Behälter und der Durchflüsse. Best, von unserem Standpunkt, ist die Einordnung, die vom Gelehrten angeboten ist:

I. Die Geschlossenen Beschädigungen der Leber:

1. Nach dem Mechanismus des Traumas: der unmittelbare Stoß; das Fallen von der Höhe; sdawlenije zwischen zwei Gegenständen; das Reisetrauma; die Bruche bei der Anstrengung der Bauchpresse; bei den Neugeborenen, sowie der pathologisch geänderten Leber.

2. Dem Anschein nach die Beschädigungen: der Bruch der Leber mit der Beschädigung der Kapsel (tschreskapsuljarnyje die Bruche der Leber); subkamsuljarnyje die Hämatome; die zentralen Bruche, oder des Hämatoms der Leber; die Beschädigung der extrahepatischen Gallenwege und der Behälter der Leber.

3. Nach der Stufe der Beschädigung: die oberflächlichen Anbrüche und die Bruche von der Tiefe bis zu 2 cm; die Bruche bis zur Hälfte der Tiefe des Organes; die Bruche von der Tiefe mehr die Hälften der Tiefe des Organes und die durchgehenden Bruche; rasmos - schenije der Bereiche der Leber oder die Zergliederung auf die abgesonderten Fragmente.

4. Nach der Lokalisation: die Beschädigung der Lappen oder der Segmente der Leber.

5. Nach dem Charakter: die Beschädigungen mit der Infektion außer - und der intrahepatischen Behälter und der Gallendurchflüsse.

II. Die Offenen Beschädigungen der Leber (die Verwundungen):

1. Schuß-: gewehrschuß-, oskolotschnyje, drobowyje.

2. Aufgetragen von der blanken Waffe: es ist gespaltet-resanyje.

      III. Die Kombination des stumpfen Traumas der Leber mit der Verwundung.

Die geschlossenen Beschädigungen der Leber. Die Gründe des Traumas sind verschieden: das Fallen von der Höhe, sdawlenije, den unmittelbaren Stoß in den Bauch.

Die Spezies der Beschädigungen der Leber hängt vom Mechanismus des Traumas ab. Die schnelle und starke Wirkung (der Stoß) auf den begrenzten Bereich der Leber ruft die Beschädigung in Form vom Herd rasmosschenija und der Anbrüche herbei. Die starke Wirkung auf die bedeutende Fläche der Leber (sdawlenije bringt bei den Einstürzen, den Puffer der Wagen usw.) zu umfangreich rasmosscheniju des Organes.

Die geschlossenen Beschädigungen der Leber ist häufig (58,5 % kombiniert) werden mit der Beschädigung der Ränder, ist es V - VIII rechts öfter, dabei wird der Zustand des Kranken verschlimmert, besonders bei der Beschädigung der Organe der Brusthöhle (43,2 %).

Öfter wird der rechte Leberlappen beschädigt (56,2 %), ist link (16,3 %), das Tor der Leber (10,9 %), des Bündels (6,8 %) seltener.

Für das geschlossene Trauma der Leber sind die Bruche parenchimy mit der Beschädigung der Kapsel (die einzelnen und pluralen Anbrüche, rasmosschenije der abgesonderten Bereiche parenchimy, die gleichzeitige Beschädigung der Leber, der Gallenblase und der äusserlichen Gallendurchflüsse) charakteristisch. Seltener geschieht der Bruch der Textur innerhalb der Leber bei der aufgesparten Kapsel (die Bildung podkapsulnoj die Hämatome).

Das Entstehen der Anbrüche, der Bruche, der Blutergüsse führt zur Bildung herdförmig nekrosow parenchimy der Leber.

In der Literatur gibt es die Mitteilungen über "dem Explosionstrauma den Backen" traumatisch gemobilii ». Beide diese Komplikationen sind eine Untersuchung des Ansammelns des Blutes in der Tiefe parenchimy der Leber und gewöhnlich drohen die Leben des Kranken (die Tödlichkeit von 32 bis zu 50 %).


Die Symptome der Traumen der Leber:


Das Krankenbild des geschlossenen Traumas der Leber klärt sich vom Charakter der Beschädigung der Leber und der begleitenden Beschädigungen anderer Organe.

Bei der Beschädigung der Leber meistens werden die Symptome der inneren Blutung beobachtet. Sie sind bei massiv krowopotere am meisten geäußert, die vom Charakter und der Lokalisation des Bruches des Organes abhängt.

Bei der kombinierten Beschädigung der Leber und des hohlen Organes entwickelt sich das Bild der inneren Blutung und der Bauchfellentzündung. Dabei irgendwelche patognomonitschnyje die Symptome abzuscheiden es misslingt, besonders bei den Personen mit dem schweren begleitenden Trauma.

Beim isolierten geschlossenen Trauma der Leber sind zwei klinische Varianten des Ablaufes — verhältnismäßig leicht und schwerer möglich.

Bei podkapsulnych die Hämatome und die kleinen Traumen mit dem Verstoß der Unversehrtheit der Kapsel bleibt der Zustand des Kranken verhältnismäßig befriedigend. Bei bedeutend oder plural rasmosschenijach und die Loslösungen der Fragmente der Leber bedingen die innere Blutung und der traumatische Schock den schweren Zustand des Kranken, besonders bei den kombinierten Beschädigungen der Leber.

Das erste und charakteristische Symptom beim Trauma der Leber — der Schmerz, von kaum deutlich bis zu heftig, auf dem Gebiet recht podreberja oder an der Stelle der Beschädigung. Es ist klar, dass sie sich beim pluralen Trauma, sowie beim Trauma einiger Organe der Bauchhöhle heftig steigert. Bei der isolierten Beschädigung der Leber trifft sich die Zwangslage selten (sitzend), bei dessen Veränderung weh tue steigern sich.

Die großen Schwierigkeiten bei der Diagnosefeststellung entstehen bei bedeutend wnutribrjuschinnych die Blutungen und den Schock II — die III. Stufe, wenn die Symptomatologie fehlt oder ist geglättet. Die sorgfältige Besichtigung des Kranken lässt zu, die lokalen Beschädigungen an den Tag zu bringen (die Schramme, des Blutergusses entsprechend der Projektion der Leber, die Brüche der Ränder) und hilft die Diagnose zu berichten.

Die Frequenz und die Füllung des Pulses ändern sich beim geschlossenen isolierten Trauma der Leber wesentlich, was die falsche Einschätzung des Zustandes des Betroffenen verursachen kann. Sind die Verlaufsbeobachtung hinter der Frequenz und der Füllung des Pulses, sowie die komplexe Einschätzung mit anderen Kennziffern wichtig; unter anderem mit dem arteriellen Blutdruck.

Der arterielle Blutdruck gewöhnlich in den ersten Minuten nach dem Trauma wird erhöht, mit der Verstärkung der Blutung — fällt. Die Gelehrten meinen, dass das Fallen des arteriellen Blutdrucks nach dem Verlust 800—1500 ml des Blutes geschieht.

Zur Besichtigung unmittelbar nach dem Trauma zeigt sich das Folgende: den Bauch werden einziehen, am Akt der Atmung nimmt begrenzt (später findet mit dem Beitritt paresa des Darmkanales der Bauch statt, ist aufgebläht), bei palpazii die Kränklichkeit und die Anstrengung, besonders in recht podreberje teil. Bei der Blutung zeigt sich das Symptom Kulenkampfa (die Kränklichkeit zur weichen oder ein wenig gespannten Bauchdecke). Das Symptom Schtschetkina — Bljumberga ist für die späte Periode charakteristisch, in den ersten Stunden zeigt er sich nur bei 30 % der Patientinnen. Prituplenije perkutornogo des Klanges in otlogich die Bereiche des Bauches erscheint auch in den ersten Stunden nach dem Trauma wegen des Ansammelns des Blutes.

Seltener klärt sich das Phänomen der Umstellung des Liquores in der Bauchhöhle. Die Gelehrten  meinen, dass für seine Erscheinungsform das Ansammeln nicht weniger als 1 l des Blutes notwendig ist. Jedoch ist es wegen des schweren Zustands des Kranken, dieses Symptom nicht immer an den Tag zu bringen möglich.

Der Bruch der unteren Ränder rechts mit der heftigen Kränklichkeit in recht podreberje und dem geäusserten Muskelschutz kann die Beschädigung der Leber vortäuschen.

Der besonderen Betrachtung unterliegen die Beschädigungen der Leber mit der Bildung podkapsulnoj oder des intrahepatischen Hämatoms sowohl dem nachfolgenden Bruch der Kapsel als auch der Blutung in die Bauchhöhle. Es dwuchmomentnyje, oder zweiphasig, die Bruche der Leber, die in der ausländischen Literatur die Verzögerten genannt werden.

Die podkapsulnyje Hämatome treffen sich selten. Sie bilden sich bei otslojke die Kapseln (die Blutung aus den kleinen Behältern), ist auf diafragmalnoj als die Oberfläche der Leber öfter.

In den am Anfang Patientinnen beunruhigen nur die Schmerzen auf dem Gebiet der Beschädigung, der Zustand bleibt befriedigend, die Symptomatologie fehlt. Der Schmerz kann sich durch 2—3 Tage beruhigen, jedoch bleibt wegen des Hämatoms die Leber vergrössert, aus podreberja auftretend. Für diese Periode sind die Subfebrilität, die Leukozytose, manchmal die leichte Gelbsucht charakteristisch. Bei dauernd podkapsulnom die Blutung, die geringste Körperanstrengung geschehen der Bruch der Kapsel und oporoschnenije die Hämatome in die Bauchhöhle. Es erscheinen die Symptome der intraabdominalen Blutung. Die Diagnostik des Hämatoms ist schwierig, ab Datum ihrer Bildung und bis zum Bruch kann etwas Tage gehen.

Physisch, ihr Bruch ist eine absolute Aussage zur Operation. Es sind die Einzelfälle podkapsulnych der Bruche beschrieben.

Die Diagnostik der Beschädigungen der Leber stellt die bekannten Schwierigkeiten, besonders bei den kombinierten Beschädigungen (tscherepno-gehirn-, der Wirbelsäule, der Brust, des Beckens, der Gliedmaßen) vor. Die Anzahl der diagnostischen Fehler bildet 20-25 %. Mit dem Erscheinen laparozentesa, laparoskopii und anderer Methoden der Überprüfung des Fehlers werden wesentlich seltener beobachtet.


Die Gründe der Traumen der Leber:


Die Traumen der Leber sind ein Ergebnis der mechanischen Wirkung von außen - das Fallen, die Stöße usw.


Die Behandlung der Traumen der Leber:


Es gibt keinen prinzipiellen Unterschied in der Taktik des Chirurgen bei den geschlossenen und offenen Traumen der Leber. Für beide Fälle kann die Behandlung nur operativ sein, und je es ist die Operation früher durchgeführt, desto ihre Ausgänge besser ist. Die Operation bei der Beschädigung der Leber verfolgt drei Ziele: die Versorgung des guten Zuganges auf das beschädigte Organ, die Bearbeitung der Wunde der Leber (die Unterbrechung der Blutung) und die Prophylaxe der Komplikationen (die Entwicklung der Bauchfellentzündung, die späte Blutung und scheltscheistetschenije). Bevorzugt, damit die Operation unter der Intubationsnarkose mit miorelaksantami die Brigade aus drei Chirurgen durchführte.

Die Beschädigung der Leber wird vom traumatischen Schock oft erschwert, bei dem der Verstoß der Funktionen der Reihe der lebenswichtigen Organe beobachtet wird: des Zentralnervensystemes, der Organe des Blutkreislaufs, der Atmung, des endokrinen Systemes u.a. In diesem Zusammenhang perwejschej von der Aufgabe des Chirurgen und reanimatologa ist die Wiederherstellung der verletzten Funktionen dieser Systeme.

Vor allem muss man den zentralen Blutkreislauf eilig wieder herstellen — den verlorenen Umfang des strömenden Blutes zu ergänzen (oligemiju zu entfernen und, kislorodtransportnuju die Funktion des Blutes zu verbessern). Bei dem Schock und der dauernden Blutung bestehen die Reanimationsveranstaltungen des Chirurgen in der unverweilten Unterbrechung der Blutung, was von der operativen Intervention erreicht wird.

Vor der Operation muss man kanjuljaziju nicht weniger als 2 Venen, einen von ihnen — podkljutschitschnuju — die Punktion, andere — obere hohle Vene — die Einführung in sie polichlorwinilowogo des Katheters erzeugen. Durch dieser kanjulirowannyje verwirklichen die Venen infusionno-transfusionnuju die Therapie.

Beim Fehlen des Effektes der durchgeführten Reanimationsveranstaltungen, die von der intravenösen Weise begonnen sind, es ist nötig auf die intraarterielle Methode überzugehen.

Оперативное вмешательство при тупой травме печени

Die operative Intervention beim stumpfen Trauma der Leber




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