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medicalmeds.eu Angiologija Das zerschneidende Aortenaneurysma

Das zerschneidende Aortenaneurysma


Die Beschreibung:


Das zerschneidende Aortenaneurysma (dissection of the aorta) entsteht, wenn das Blut aus dem Lichtstreifen der Aorta peroral ihre Wände gerät, sich obrasuja s.g. der falsche Ductus und nach ihrem Ablauf auf verschiedene Länge erstreckend. Dieser Zustand entsteht scharf und ist schisneugroschajuschtschim. Ohne Behandlung 25 % der Patienten sterben im Laufe von 24 Stunden, 50 % - im Laufe von 48 Stunden und 1 Jahr wohnen nur 10 %.

In der heutigen Etappe hat sich der Entwicklung der Medizin dank der Vervollkommnung der Methoden der Diagnostik und der Behandlung das zerschneidende Aortenaneurysma aus tatsächlich des absolut fatalen Prozesses in die Pathologie mit 75 % von der 5-jährigen Überlebensfähigkeit verwandelt.


Die Symptome des zerschneidenden Aortenaneurysmas:


Bis jetzt wird die originelle Einordnung der Schichtung der Aorta nach DeBakey, abscheidend drei ihre Typen breit verwendet:

  1. Der Typ - die Schichtung fängt auf der aufsteigenden Aorta an und erstreckt sich distalno auf den Bogen und, öfter, ist auf die absteigende Aorta weiter;
  2. Der Typ - die Schichtung fängt an und wird von der aufsteigenden Aorta beschränkt;
  3. Der Typ - die Schichtung fängt an und wird von der absteigenden Aorta, mit zwei Untertypen beschränkt: die Schichtung geht höher als Diaphragmen und die Schichtung zu Ende erstreckt sich niedriger als Diaphragma.


Auf den Unterschieden im klinischen Ablauf und der Prognose gegründet worden, hat Daily die alternative Einordnung angeboten, die zwei folgende Typen der Schichtung der Aorta abscheidet: der Typ Und - die Schichtung,
Zuziehend die aufsteigende Aorta (der Typ I und II nach DeBakey). Der Typ In - die Schichtung, die von der absteigenden Aorta beschränkt ist (der Typ III nach DeBakey). Die Schichtung wird scharf, wenn es von der Zeit seines Entstehens weniger zwei Wochen gegangen ist, langdauernd - wenn mehr zwei Wochen angenommen.

Eine führende Erscheinungsform der scharfen Schichtung der Aorta ist die schlagartige Attacke des sehr intensiven Schmerzes in der Brust (in 90 % der Fälle). Am öftesten wird der Schmerz nach der Vorderoberfläche des Brustkorbes und irradiirujet in den Interskapularraum lokalisiert. Wenn der Schmerz von der Vorderoberfläche des Brustkorbes beschränkt wird, ist die Schichtung der aufsteigenden Aorta, und am wahrscheinlichsten wenn der Schmerz nur im Rücken lokalisiert wird, ist die Schichtung der absteigenden Aorta am wahrscheinlichsten.

Die Schichtung der Aorta klinitscheski kann von den synkopalen Zuständen, der scharfen Herzmangelhaftigkeit, die gewöhnlich mit der Herzbeuteltamponade bedingt ist, oder der scharfen Mangelhaftigkeit der Aortenklappe, DWS vom Syndrom auch gezeigt werden. Außerdem, können vielfältig ischemitscheskije die Syndrome wie die Untersuchung des Verstoßes des Blutkreislaufs nach den von der Schichtung kompromittierten Adern beobachtet werden. Zum Beispiel, den Herzinfarkt, die scharfe Ischämie des Gehirns, die renale Mangelhaftigkeit, renowaskuljarnaja die Hypertension, die Ischämie des Rückenmarks, die sdawlenijem Vorder- spinnomosgowoj den Adern mit motorischen und vom Sensordefizit bedingt ist, die Ischämie des Darmkanales, die Ischämie der Gliedmaßen, die Abwesenheit oder die Abschwächung des Pulses auf den Gliedmaßen. Die fisikalnoje Überprüfung
Mit Hilfe der einfachen Methoden fisikalnogo die Überprüfungen kann man die Erhöhung des arteriellen Blutdrucks, charakteristisch für viele Patienten mit dem zerschneidenden Aortenaneurysma an den Tag bringen. Im Falle der scharfen Herzmangelhaftigkeit, einschl. bei der Herzbeuteltamponade, zeigen sich die Senkung des arteriellen Blutdrucks, die Tachykardie, die Erhöhung des zentralen Venendruckes, das Dehnen der Nackenvenen, einen paradoxen Puls. Die Abwesenheit oder die Abschwächung des Pulses, die ein Kriterium der Schichtung der Aorta ist wird, bei der Schichtung der aufsteigenden Aorta bei 50 % der Patienten, und bei der Schichtung der absteigenden Aorta - bei 10-15 % beobachtet.

Die Aortenmangelhaftigkeit findet sich bei der Mehrheit der Patienten mit der Schichtung der aufsteigenden Aorta. Seltener kann retrogradnoje der Vertrieb der Schichtung des Bogens oder der absteigenden Aorta die Aortenklappe, aber insgesamt zuziehen, sie bezeichnet auf den Anfang der Schichtung in der aufsteigenden Aorta. Wenn scharf bedeutend aorten- regurgitazija zu lewoscheludotschkowoj der Mangelhaftigkeit, der Erhöhung pulsowogo die Blutdrücke bringt, wird gewöhnlich assoziiert mit der langdauernden Aortenmangelhaftigkeit nicht beobachtet. Der äusserliche Bruch rasslaiwajuschtschej die Aneurysmen in die linke Pleura bedingt den Stumpfsinn bei perkussii der Lungen und die Abschwächung der Atemgeräusche.

Das Newrologitscheski Defizit in Form von der Hemiplegie kann skomprometirowannostju der Kopfschlagadern, und in Form von paraplegii - vorder spinnomosgowoj die Adern bedingt sein. Die bedeutende Ischämie der Gliedmaßen wird vom Verlust der tiefen Sehnenreflexe, der Anästhesie und der Lähmung gezeigt.


Die Gründe des zerschneidenden Aortenaneurysmas:


Den allgemeingültigen Mechanismus der Schichtung der Aorta wird die Durchdringung des Blutes aus ihrem Lichtstreifen in mediju durch den Bruch in der Intima angenommen. Es ist der ausgerichtete Bruch der Intima in 61 % der Fälle querlaufend es findet im Punkt aus, der auf etwas Zentimeter gelegen ist es ist als die Aortenklappe, in 16 % - zwischen otchoschdenijem link podkljutschitschnoj der Ader und ligamentum arteriosum höher. Die weniger typischen Rissstellen der Intima sind die absteigende Aorta (9 %), der Aortenbogen (8 %) und die Bauchaorta (2 %).

Es wird auch die Möglichkeit der Entwicklung der Schichtung der Aorta nach der Bildung des primären Blutergusses in mediju aus vasa vasorum schon mit dem nochmaligen Bruch der Intima anerkannt. Diesen Mechanismus halten verantwortlich in 4 % der Fälle des Entdeckens des Hämatoms innerhalb der Wand der Aorta, jedoch ohne Verstoß der Ganzheit der Intima. Den Bruch der Intima finden auch in 13 % die Fälle der Schichtung absteigend brust- oder der Bauchaorta nicht. Dabei finden irgendwelchen pathologischen Prozesses, der für die Entwicklung des Bruches der Intima oder den Blutergüsse in mediju verantwortlich ist, nicht.

Die Atherosklerose hat sich als die deutliche Krankheitsursache der Schichtung der Aorta nicht erwiesen und bezüglich seiner Rolle darin existieren die Differenzen bis jetzt. Einerseits, die Stelle der häufigsten und schweren atherosklerotischen Infektion - die Bauchaorta ist ein Bereich des seltensten Entstehens der Schichtung der Aorta, und die Bruche der Intima im Bereich der Aorta, der von der Atherosklerose getroffen ist, stellen sich weniger als in 5 % der Fälle heraus. Andererseits, Wilson und Hutchins, aufdeckend unbedeutend, aber das glaubwürdige Vorherrschen der atherosklerotischen Infektion bei den Patienten mit rasslaiwajuschtschej von der Aneurysma gegen die Kontrollgruppe der Personen, schließen sogar für diese Fälle seiner wahrscheinlichen Rolle in der Schichtung nicht aus.

Die pathologischen Prozesse in der Media (nekros, elastinowaja die Fragmentation und fibros) wurden von den feingeweblichen Methoden in der normalen Aorta außer den Merkmalen der äußerlichen Infektion, bei den älteren Leuten, der Patienten mit der Aortenstenose, beim Syndrom Marfana und dem zerschneidenden Aortenaneurysma studiert. Des glaubwürdigen Vorherrschens dieser Prozesse beim zerschneidenden Aortenaneurysma war es nicht enthüllt, obwohl bei ihr sie und bedeutender geäußert waren. Pusyrnyj medionekros (cystic medionecrosis) bei den Patienten ist 40 Jahre mit dem zerschneidenden Aortenaneurysma in der klassischen Arbeit Schlatmann jünger und Becker hat sich als den einzigen Prozess erwiesen, die Frequenz wstretschajemosti der mit zunehmendem Alter nicht zunahm. Jedoch existiert die alternative Meinung und in diesem Zusammenhang, da es anderen Forscher gelang, das Fortschreiten pusyrnogo medionekrosa mit zunehmendem Alter und bei der arteriellen Hypertension vorzuführen. Obwohl sich pusyrnyj medionekros beim Syndrom Marfana oft trifft, gibt es bei einigen Patienten mit der Schichtung der Aorta beim Syndrom Marfana pusyrnogo medionekrosa.

Es sind bis nur die vorverfügenden Faktoren der Schichtung der Aorta in der heutigen Etappe deutlich bestimmt. Wichtigst unter ihnen ist die arterielle Hypertension (die arterielle Hypertension). Klinitscheski war die offensichtliche arterielle Hypertension oder die arterielle Hypertension in der Anamnese in 92 % aus 463 Obduktionen anwesend, die in der klassischen Arbeit Hirst 1958г analysiert sind. Laut Angaben anderer Autoren schwingt sich dieses Prozent von 52 bis zu 82 %. Zweite nach der Erweitertheit vom vorverfügenden Faktor sind die angeborenen Abnormitäten der Aortenklappe. Die Bikuspidalklappe in der Klinik Mayo stellte sich in 11,4 % der Fälle der Schichtung der Aorta heraus. Von anderen Prozessen, mit der Schichtung der Aorta assoziiert sind, sind die Syndrome Marfana und Elersona-Danlossa, die Schwangerschaft, die Coarctation Aorta, aortalnj die Stenose, das Syndrom Turnera, rezidiwirujuschtschi die Polychondritis. Die noch weniger häufigen Assoziationen schließen gigantokletotschnyj die Arterienentzündung (die Temporalarteriit, das Syndrom Chortona), die syphilitische Aortitis und den Verbrauch des Kokains ein.

Auf der besonderen Stelle stehen die iatrogenen Gründe der Schichtung - die Herzkatheterisierung, die Anlage des Systems für innenaorten- ballonnoj das Konterpulsieren durch die Oberschenkelschlagader, die Ausführung ballonnoj die Angioplastiken für die Beseitigung der Coarctation Aorta. Die Kardiovaskulären operativen Interventionen sind ein seltener Grund der Schichtung der Aorta. Laut Angaben des Massen-Atschussetski zentralen Spitals der USA werden sie in 0,16 % der Fälle (24 Falle auf 14 877 Operationen) beobachtet, aber laut Angaben der Klinik Mayo kann dieses Prozent 11,6 % erreichen. Der Drittel nach der Frequenz wstretschajemosti als der Grund der Schichtung der Aorta nach der arteriellen Hypertension und der zweiaufklappbaren Aortenklappe treten kardiochirurgitscheskije die Interventionen auf.


Die Behandlung des zerschneidenden Aortenaneurysmas:


Es ist das folgende Herangehen an die Behandlung der Patienten mit dem scharfen zerschneidenden Aortenaneurysma in der heutigen Etappe übernommen. Alle Patienten mit der Diagnose des scharfen zerschneidenden Aortenaneurysmas werden in die Reanimationsabteilung spezialisiert kardiochirurgitscheskoj die Kliniken hospitalisiert, wo die medikamentöse Therapie anfängt, und es werden die Aussagen zur operativen Extraintervention bewertet.

Ein Ziel der medikamentösen Therapie ist die Verhinderung der weiteren Schichtung und des äusserlichen Bruches der Aorta. Den Patienten ohne scharf ist es lewoscheludotschkowoj der Mangelhaftigkeit empfehlenswert, sokratimost des Herzmuskels, die Herzfrequenz und den arteriellen Blutdruck bis zu den minimal möglichen Werten zu verringern, wenn noch perfusija der lebenswichtigen Organe gewährleistet wird, und befinden sich unter der Kontrolle motscheotdelenije und der Funktion des Zentralnervensystemes. Die klassische medikamentöse Kombination für dieses Ziel wird die intravenöse Infusion nitroprussida des Natriums mit b-adrenoblokatorom (das Propranolol, esmolol, labetalol) angenommen. Die gleichzeitige Bestimmung dieser Präparate ist obligatorisch, da nitroprussid miokardialnuju sokratimost vergrössert, die, niwelirujemuju b-adrenoblokatorom unerwünscht ist. Trimetafan auch verringert den arteriellen Blutdruck und sokratimost des Herzmuskels ergebnisreich, aber infolge der sich zu ihm entwickelnden Tachyphylaxie wird es das Präparat der zweiten Ordnung angenommen. Bei den Gegenanzeigen zu den b-Adrenoblockern (dem Bronchialasthma) können die intravenösen Formen der Blocker der Kalciumductus (das Nifedipin) verwendet sein, obwohl in diesem Zusammenhang in der Literatur wenig Befunde existieren.

Das zweite Ziel der medikamentösen Therapie auf dooperazionnom die Etappe ist die adäquate Betäubung. Die Schmerzen fordern beim zerschneidenden Aortenaneurysma sehr intensiv eben die Einführung narkotisch analgetikow. nekupirujuschtschijessja gelten die Schmerzen für das Merkmal der dauernden Schichtung und sind Aussage zur operativen Extraintervention.

Parallel ist es mit der durchgeführten medikamentösen Therapie erforderlich, die Aussagen zur operativen Extrabehandlung zu bewerten. Für diese Aussagen gelten die Folgenden: die Schichtung der aufsteigenden Aorta, die scharfe Herzmangelhaftigkeit, die Merkmale des äusserlichen Bruches (der Hämoperikard, den Hämothorax), den Verstoß der Blutung nach den Zweigen der Aorta, die Merkmale des Fortschreitens der Schichtung (nekupirujuschtschajassja der Schmerz, die Erhöhung der Umfänge der Aneurysma). Die erste Besonderheit der Operationen die zerschneidenden Aortenaneurysmen ist, dass sie sonder-, da jede Stunde ihres Aufschubs die Vernichtungswahrscheinlichkeit des Patienten vergrössert. Auf die Vorbereitung des Patienten in der Regel der Zeit bleibt es tatsächlich nicht übrig. Bei dem I. Typ der Schichtung, der nicht die ortopädische Versorgung des Aortenbogens fordert, und den II. Typ werden die folgenden Operationen erfüllt.

Die Operation Bentalla besteht in issekanii der Aortenklappe, die ortopädische Versorgung der Aortenklappe und der aufsteigenden Aorta (seitens der Intima) einer kombinierten Prothese mit der re-Implantation der Koronarbehälter in die Prothese. Im Falle der minimalen Aortenmangelhaftigkeit oder wenn es gelingt, die Klappe mittels der plastischen Operation aufzusparen, wird suprakoronarnoje die ortopädische Versorgung der aufsteigenden Aorta erfüllt.

Beide Operationen langdauernd, arbeitsintensiv werden unter den Bedingungen des artefiziellen Blutkreislaufs eben erfüllt. Für sie sind groß krowopoteri typisch. Besonders sorgfältig ist es bei diesen Operationen erforderlich, den Schutz des Herzmuskels durchzuführen,
Standardmäßig salz- kardioplegitscheskije die Lösungen und die alternativen Methodiken kardioplegii - blut- und mit perftoranom verwendend. Der Patient olaschdajetsja bis zur Temperatur 24-260С, dass in der Kombination mit groß krowopoterej und dem langdauernden artefiziellen Blutkreislauf die große Zahl der Komplikationen nach der Operation, einschließlich die Entwicklung DWS des Syndroms gibt. Bei der Heranziehung in die Schichtung des Aortenbogens (den I. Typ) wird ihre ortopädische Versorgung mit der re-Implantation der Behälter des Kopfes und des Halses (pletschegolownoj der Stamm, link allgemein schläfrig, link podkljutschitschnaja) erfüllt. Dabei wird die volle Unterbrechung des Blutkreislaufs (cardiac arrest) und retrogradnaja perfusija des Gehirns durch die medialen Drosselvenen verwendet. In diesen Bedingungen einen der Hauptaufgaben ist der Schutz des Gehirns, was von der allgemeinen tiefen Hypothermie bis zu 12-140С und der Anwendung der Präparate, die das Bedürfnis des Gehirns im Sauerstoff verringern (propofol, seduksen erreicht wird). Langdauernd perfusija, die volle Unterbrechung des Blutkreislaufs und retrogradnaja perfusija in der ungünstigen Weise wirken sich auf die Funktionen des Zentralnervensystemes aus, zu verschiedenen Komplikationen in posleoperazionnom die Periode, von der unbedeutenden Enzephalopathie bis zum tiefen Koma und der Wassergeschwulst des Gehirns bringend. Für die Korrektion dieser Zustände verwenden die symptomatische Therapie, die zum medikamentösen Schutz des Gehirns bei den Operationen mit retrogradnoj perfusijej ähnlich ist.

Bei der Korrektion der Schichtung der absteigenden Brustaorta (SCH wird der Typ der Schichtung) die ortopädische Versorgung der absteigenden Brustaorta mit der re-Implantation der Interkostalbehälter in die Prothese erfüllt. Es ist die schwersten Operationen. Von ihrer Besonderheit ist das Auferlegen der Kurzschlussverbindung unter Umgehung der Stelle der ortopädischen Versorgung der Aorta von der vollen Unterbrechung des Blutkreislaufs für die Zeit seines Auferlegens mit retrogradnoj perfusijej des Gehirns und auch Hypothermie bis zu 12-140 S.Dlja der Versorgung des Operationsweges (lateral, und nicht mittelständig, wie für die vorhergehenden Fälle erfüllt wird), die Einlungenintubation, wird der Schutz des Gehirns, wie für den vorhergehenden Fall, das Plus der Organe brust- und der Bauchhöhle, krowosnabschajemych aus dem abgeschiedenen Bereich der Aorta gefordert.




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